29 maja br. utraci moc ust. 2 z art. 59 ustawy o działalności leczniczej, uznany przez TK jako niezgodny z Konstytucją[1] „w zakresie, w jakim zobowiązuje jednostkę samorządu teryto­rialnego, będącą podmiotem tworzącym samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, do pokrycia straty netto stanowiącej ekono­miczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej”. Trybunał – „uwzględniając społeczne skutki wyroku oraz skomplikowanie materii, która winna zostać zawarta w nowej regulacji” – dał rządowi 18 miesięcy czasu na naprawienie przepisu. Nie ma nowelizacji, nie ma nawet projektu ani jego zapowiedzi w planie prac legislacyjnych rządu.

Już 2 grudnia 2019 r. (kilka dni po publikacji wyroku) Dziennik Gazeta Prawna pisał: „Resort zdrowia jest zdeterminowany, by utrzymać odpowiedzialność samorządów za to, jak są zarzą­dzane podległe im szpitale”. Z tego sformułowania wynika, że dziennikarki DGP – być może wprowadzone w błąd przez przed­stawiciela resortu – kompletnie nie rozumieją rzeczywistego (bez)kształtu „systemu” ochrony zdrowia w Polsce.

Wczoraj dla odmiany zadzwonił do mnie dziennikarz jednej z rozgłośni radiowych, głęboko zatroskany losem szpitali po wejściu w życie wyroku TK z 20 listopada 2019 r.

Jak widać, trzeba pilnie przypomnieć kilka faktów wszystkim, którzy:

1) nie chcą o nich pamiętać,
2) są zbyt młodzi, by je pamiętać,
3) piszą lub mówią w mediach, nie zgłębiając tematu ani nie sięgając do źródeł.

Fakt 1. Samorządy, przewrotnie nazwane w ustawie „podmiotami tworzącymi”, nigdy nie utworzyły żadnego z tych szpitali. Otrzymały je z dobrodziejstwem inwentarza, w tym narastających (mimo kilkukrotnego „od­dłużenia”) długów, jako nowe „organy właścicielskie”, jednak bez realnych uprawnień właścicielskich, to zna­czy z ograniczonym wpływem na zarządzanie samodzielnymi ZOZ-ami, a przede wszystkim bez pieniędzy. Pieniądze na działalność leczniczą (nasze składki na ubezpieczenie zdrowotne) trafiły do Kas Chorych, a na inne zadania (zarządzanie, inwestycje, remonty, wyposażenie itp.) nie dostaliśmy ani grosza do budżetów JST. Województwom i powiatom, odtworzonym w 1998 roku, powierzono tylko niektóre zadania poboczne (profilaktyka i promocja zdrowia, medycyna pracy, część zadań opiekuńczych) wraz z niewielkimi środkami na te cele.

Fakt 2. Powstał jednak obiecujący układ czterech podmiotów: (zbyt) samodzielnych szpitali, ich organów „właścicielskich” (JST i resorty), ubez­pieczyciela - kas chorych (dysponujących w naszym imieniu naszymi pieniędzmi) oraz resortu zdrowia, mają­cego prowadzić politykę zdrowotną państwa. Nowy system zaczął się docierać i właśnie wtedy, po wyborach w 2001 r., został on zburzony przez nieodpowiedzialnych polityków. Przeważyły interesy tracących grunt grup lewych interesów w post-peerelowskim „systemie”. TK uznał, że likwidacja kas chorych była niezgodna z Konstytucją, ale kas już nie było, a likwidatorzy nie ponieśli żadnej, nawet politycznej odpowiedzialności. A szkoda, bo samorządy zaczęły z powodzeniem budować partnerskie relacje z kasami chorych, zwłaszcza na Śląsku, gdzie Andrzej Sośnierz, prezes tamtejszej Kasy, wprowadził z sukcesem bardzo nowoczesne rozwią­zania, które w skali kraju są wdrażane dopiero w ostatnich latach.

Fakt 3. Dalsze próby przebudowy systemu były fragmentaryczne, a stare układy skutecznie się broniły. Samorządy, mimo nieuzyskania środków finansowych na ochronę zdrowia, dobrowolnie, mając na uwadze inte­res mieszkańców, wspierały w miarę swoich możliwości przekazane im w 1999 r. szpitale (dane poniżej).

Fakt 4. Ustawa o działalności leczniczej z 2011 roku stworzyła ramy do poprawy, w tym ewentualnych prze­kształceń własnościowych. Art. 59, biorąc pod uwagę wcześniejsze, dobrowolne zaangażowanie JST, wprowa­dził możliwość pokrywania bieżących strat netto szpitali, by ograniczyć narastanie ich zadłużenia. Miało to także negatywne skutki: świadomość, że jest „bogaty” prezydent, starosta lub marszałek, który pokryje straty, nie mobilizowała zarządzających placów­kami do przedsięwzięć zwiększających efektywność systemu.

Fakt 5. W 2016 roku obecna większość rządząca zmieniła art. 59, zastępując możliwość pokrywania bieżących strat (a nie długów, jak piszą niektórzy) obowiązkiem ich pokrycia. A wszystko to w sytuacji, gdy nadal do budżetów JST nie wpływała nawet złotówka na to zadanie. Dysponentem całości naszych składek na ubezpie­czenie zdrowotne jest Narodowy Fundusz Zdrowia . Trybunał jak najbardziej słusznie uznał niekonstytucyjność przepisów art. 59 w brzmieniu nadanym im w 2016 r.

Łącznie JST, tylko od 2011 r., spłaciły blisko 1 mld zł zobowiązań szpitali, a także pokryły 2,23 mld zł ich strat. Poniższa tabela przedstawia dynamikę spłat zobowiązań i strat SP ZOZ [mln zł) w ostatniej dekadzie:

Fakt 6. Samorządy nigdy nie otrzymały odpowiednich narzędzi prawnych ani jakichkolwiek środków finanso­wych na funkcjonowanie prze­kazanych im szpitali. Kontrakty ze szpitalami negocjuje i zawiera od 18 lat nieu­dolny następca kas chorych – NFZ, działający nietransparentnie, ulegający nacis­kom grup interesów oraz dyk­tatowi resortu, choć miał być niezależny od polityków. Samorządy nie są dysponentami środków, nie mają wpływu na pensje w służbie zdrowia ani na zakres i wycenę świadczeń należnych z ubezpieczenia zdrowot­nego. Obciąża­nie ich (zamiast NFZ) stratami i dłu­gami szpitali urąga zasadom sprawie­dliwości społecznej.

Ale to właśnie samorządy podejmują - w miarę możliwości - wysiłki finansowe, by szpitale funkcjono­wały lepiej. Skala nakładów jest ogromna: wydatki majątkowe JST na ochronę zdrowia (dział 851) wyniosły od r.2000 narastająco 29,6 mld zł, z czego blisko 26 mld zł bezpośrednio na szpitale i ratownictwo medyczne. Połowę tych nakładów poniosły województwa, drugą prawie połowę - powiaty i miasta na prawach powiatu (aż 2 mld zł – gminy, z czego 1 mld zł na szpitale!). Tylko w ostatnich 5 latach było to łącznie 9,5 mld zł. (dwa razy więcej niż budżet państwa), w tym 8,3 mld zł bezpośrednio na szpitale. Wykres obrazuje rozkład i dynamikę tych wydatków.

Co dalej? Rząd zapowiada recentralizację zarządzania szpitalami, czyli powrót do PRL-u. Minister znów będzie miał poczucie władzy. Urzędnik w jego resorcie odzyska prestiż, bo będzie – w ramach posiadanego limitu – podejmował wiekopomne decyzje o remoncie dachu na szpitalu, np. w Szamotułach, a nie w Oborni­kach (lub odwrotnie). A my? Będziemy czekać w kolejkach, na pewno nie krótszych, ale za to – „skoordynowani” przez rząd – pojedziemy leczyć się gdzieś dalej, bo w międzyczasie skasują nam oddział, a może nawet szpital…

(apo; dane - jmcz)

[1] jest niezgodny z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej oraz nie jest niezgodny z art. 166 ust. 1 Konstytucji (Dz.U. z 2019 r. poz. 2331, z dnia 28.11.2019)